Assurance-maladie (assurance obligatoire des soins – LAMal)

Préambule

Un jour, vers la fin des années quatre-vingt, travaillant pour le compte d'une grande Société mutuelle suisse d'assurance sur la vie, je m'étais rendu chez un jeune couple, dans la trentaine, pour lui suggérer de s'assurer enfin auprès d'une caisse-maladie ou alors de conclure un contrat d'assurance-maladie privé. En effet, mon employeur, en sa qualité d'assureur privé, agissait aussi, et de plein droit, en tant qu'assureur-maladie. En ce temps-là, l'obligation générale – sur le plan fédéral – de s'assurer contre la maladie n'avait encore pas cours. Toutefois, les cantons avaient la compétence de légiférer dans le domaine de l'assurance-maladie, en la rendant partiellement ou même totalement obligatoire. Finalement, après d'intenses luttes sur le plan politique, la LAMal (Loi fédérale sur l'assurance-maladie) est entrée en vigueur le 1er janvier 1996, et l'ancienne loi LAMA (Loi sur l'assurance-maladie) a dès lors été abrogée.

L'assurance de base selon la LAMal

C'est dans notre Constitution fédérale de la Confédération suisse (Cst.) que vous trouverez "l'ossature" de notre système de santé, soit aux art. 117 à 120, dont voici les intitulés des articles essentiels : Assurance-maladie et assurance-accidents (art. 117), soins médicaux de base (art. 117a), médecines complémentaires (art. 118a) ainsi que la médecine de la transplantation (art. 119a).

"Notre Constitution fédérale de la Confédération suisse est pareille à la racine d'un arbre ; invisible ou presque, elle est même quelque peu "boudée" par le grand public, et pourtant elle est bien là et c'est elle  vivante – qui de sa "sève" nourrit le gigantesque arbre de toutes les lois ainsi que de toutes celles dites spéciales." (M. G.)

Et voici ce que dit notre Constitution au sujet des soins médicaux de base (art. 117a, al. 1er, Cst.) :

"Dans les limites de leurs compétences respectives, la Confédération et les cantons veillent à ce que chacun ait accès à des soins médicaux de base suffisants et de qualité. Ils reconnaissent la médecine de famille comme une composante essentielle des soins médicaux de base et l'encouragent."

Et en vertu de l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent, notamment, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par : des médecins, des chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien. Cette énumération est non exhaustive. Il y a encore lieu d'évoquer le droit aux mesures de prévention que vous trouverez à l'art. 26 LAMal.

Les assurances complémentaires (régime LCA)

C'est grâce aux assurances dites complémentaires que vous pouvez, à votre guise, et selon vos "goûts", étoffer votre prévoyance en matière de santé. Les prestataires de services présents sur le marché respectivement sur l'ensemble du territoire suisse proposent toute une palette d'assurances complémentaires, et ce pour tous les budgets. L'admission en matière d'assurances complémentaires se pratique de la même manière que pour une assurance-vie, soit en vertu des dispositions de la LCA (Loi fédérale sur le contrat d'assurance) relevant de l'assurance des personnes.

Recommandation : Si le budget de tout un chacun ne permet pas de s'assurer en division privée (hospitalisation), il est  néanmoins vivement recommandé de souscrire à ce que l'on nomme communément "les petites complémentaires". Pour ne prendre qu'un seul exemple : l'assurance complémentaire qui permet une hospitalisation en division commune dans toute la Suisse, et non uniquement dans le canton de domicile.

Les primes (art. 61 LAMal)

Le paiement des primes périodiques constitue votre prestation en votre qualité d'assuré(e). Qu'il s'agisse d'une assurance obligatoire ou facultative, "l'idée d'assurance" ne peut reposer que sur la mutualité ("auf Gegenseitigkeit"). Vous pouvez bien entendu aussi vous référer à l'art. 61 LAMal ainsi qu'aux conditions générales d'assurance (CGA) faisant partie intégrante de votre contrat. Les conditions générales d'assurance (CGA) répondent généralement en grande partie aux questions qu'en toute légitimité vous pourriez vous poser.

Participation aux coûts (art. 64 LAMal & art. 103 OAMal)

En vertu de l'adage "L'assurance ne rembourse pas ; elle indemnise", tout un chacun est soumis au paiement de la franchise (au minimum toutefois 300.00) ainsi qu'à la participation aux coûts de 10 %.

Les franchises à option, dont les montants sont revus périodiquement et adaptés par le Conseil fédéral, peuvent constituer une alternative intéressante pour les assurés "liquides", soit pour ceux qui disposent d'un compte bancaire ou postal confortable (bien fourni), duquel pourrait être prélevée "en tout temps" (sans délai de préavis) une somme d'argent pouvant s'élever à plusieurs milliers de francs.

Subsides (art. 65 LAMal) – réduction des primes

Même si vous ne vous sentez pas forcément concerné par un éventuel droit aux subsides, il vaut tout de même pour vous la peine de vérifier si, le cas échéant, vous pourriez tout de même en bénéficier. Dans la négative, ou si votre situation constitue ce que l'on appelle un "cas limite", ce n'est peut-être que partie remise. Une retraite ordinaire (AVS) ou anticipée peut éventuellement vous ouvrir un droit à de tels subsides.

Conclusion

Par ailleurs, il convient de mentionner que les assureurs-maladie transmettent périodiquement à leurs assurés une sorte de "magazine" contenant une kyrielle d'informations et conseils utiles. L'un des "cahiers" parus au cours de l'année écoulée par l'une de nos caisses-maladie suisses émettait notamment de bienveillantes recommandations quant à la prise adéquate des médicaments. Il vaut la peine de parcourir de telles informations et de s'attarder quelque peu sur l'une ou l'autre des rubriques proposées. Et il n'en résulte que du bénéfice.

N.B. : La présente publication, même si elle surpasse quelque peu en taille les autres rubriques de "Le droit – de A à Z", ne fait qu'effleurer un domaine beaucoup plus vaste et complexe qu'on ne le pense généralement. Dès lors, si ces quelques lignes ne répondent pas à toutes vos questions ou interrogations, laissez-vous conseiller par l'agence qui s'occupe de votre dossier ou par un conseiller ou une conseillère agréé(e) par la FINMA.

 

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